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咨詢熱線：各參保單位、各定點醫(yī)療機構：
為進一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕參保人員門診就醫(yī)的負擔，經(jīng)研究決定：對原規(guī)定的特殊疾病長期門診治療病種范圍、申辦程序、結算方式、享受待遇等進行調(diào)整，現(xiàn)就有關問題通知如下：
一、范圍及對象
凡參加蘭州市基本醫(yī)療保險的參保人員，因特殊慢性疾病需長期門診治療的，可按相關規(guī)定申請辦理長期門診。
二、特殊疾病病種
（一）惡性腫瘤患者的放療、化療（包括白血病需繼續(xù)化療者）；
（二）腎衰竭患者的透析治療；
（三）器官移植患者的抗排異治療；
（四）原發(fā)性高血壓（屬于高度危險組和極度危險組）；
（五）糖尿病伴并發(fā)癥；
（六）肺源性心臟?。?
（七）慢性活動性肝炎、肝硬化；
（八）類風濕性關節(jié)炎（活動期）；
（九）重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
（十）再生障礙性貧血；
（十一）支氣管哮喘（年有住院記錄者）；
（十二）急性心肌梗塞介入治療術后（需長期藥物治療者）；
（十三）重癥帕金森氏?。?
（十四）慢性心力衰竭（除外肺源性心臟病導致的慢性心力衰竭）；
（十五）心臟瓣膜置換抗凝治療；
（十六）癲癇；
（十七）精神分裂癥；
（十八）心境障礙（情感性精神障礙）。
患多種特殊疾病的參保人員，可增加慢性病申報病種，但最多不能超過兩個病種。
三、待遇支付時限
特殊疾病按以下時限享受待遇，時限期滿的需重新申報。
（一）審批后待遇支付時限三年的病種：
1. 腎衰竭患者的透析治療；
2. 器官移植患者的抗排異治療；
3. 原發(fā)性高血壓（屬于高度危險組和極度危險組）；
4. 糖尿病伴并發(fā)癥；
5. 肺源性心臟??；
6. 急性心肌梗塞介入治療術后（需長期藥物治療者）；
7. 心臟瓣膜置換抗凝治療。
（二）審批后待遇支付時限二年的病種：
1. 重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
2. 再生障礙性貧血；
3. 慢性活動性肝炎、肝硬化；
4. 慢性心力衰竭（除外肺源性心臟病導致的慢性心力衰竭）；
5. 帕金森氏??；
6. 癲癇；
7. 精神分裂癥；
8. 心境障礙（情感性精神障礙）。
（三）審批后待遇支付時限一年的病種：
1. 惡性腫瘤患者的放療、化療；
2. 類風濕性關節(jié)炎（活動期）；
3. 支氣管哮喘（年有住院記錄者）；
四、申報和確認
（一）凡符合規(guī)定病種的參保人員，需辦理長期門診治療的，須到蘭州市醫(yī)療保險局領取填報《蘭州市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診申請表》（一式兩份），并附本人近三個月內(nèi)有關病情證明材料（病歷、診斷證明、診斷依據(jù)等）。于每月15日前申報，患多種疾病的，應按所患主要病種填報，并說明其它疾病情況。
（二）蘭州市醫(yī)療保險局根據(jù)申報病種及相關材料組織參保人員進行長期門診的體檢工作，體檢結果由專家組按照特殊疾病門診醫(yī)療臨床指證及診治范圍進行嚴格審批，必要時通知本人到指定醫(yī)院進行復查鑒定。參保人員在出院十五日內(nèi)申辦特殊疾病門診治療的，如果住院病歷中能夠有效、真實地提供申辦病種所需的相關病情證明材料，可直接由專家組進行審批，不再進行相關體驗審批。符合條件的，將審批信息錄入個人的社會保障卡。
五、就醫(yī)程序
（一）參保人員在定點醫(yī)療機構進行特殊疾病門診就醫(yī)時，應出示《蘭州市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診申請表》、《社會保障卡》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病歷處方手冊》，接診醫(yī)師核實參保人員身份后，使用《病歷處方手冊》的專用處方，并詳細記錄病情和治療方案；實施與特殊疾病無關的檢查和藥品及診療項目時，不得使用專用處方。
（二）對患有特殊疾病的參保人員定點醫(yī)療機構專診醫(yī)師應按照“因病施治、合理用藥”的原則，在基本醫(yī)療保險《三項目錄》的范圍內(nèi)，為參保人員制定治療計劃，一次處方給藥量最長不超過30天。對確因病情需要使用《三項目錄》內(nèi)部分支付及《三項目錄》外的藥品和診療時需征得本人同意并在病歷上簽字，并由定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室對長期門診患者建立健康檔案，以備我局隨時核查；一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，按照規(guī)定給予嚴厲處罰。
（三）經(jīng)認定患有特殊疾病的參保人員按批準的特殊疾病，在本人《申請表》中所選擇的定點醫(yī)療機構（除定點門診）和指定的定點零售藥店進行診治和購藥。本行政區(qū)域內(nèi)的參保人員不允許到蘭州市行政區(qū)域以外購藥，否則發(fā)生地費用個人自理。
（四）門診特殊疾病患者因病住院治療期間，暫停享受特殊疾病有關待遇。出院后在享受期內(nèi)可繼續(xù)門診特殊疾病的診治。
（五）門診特殊疾病患者所選擇的定點醫(yī)療機構和指定的定點零售藥店原則上在有效審批期限內(nèi)不能變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的，須經(jīng)蘭州市醫(yī)療保險局審核同意。
六、費用結算
（一）特殊疾病門診治療必須嚴格執(zhí)行《三項目錄》，參保人員按審批病種診治發(fā)生的門診醫(yī)療費用報銷時扣除個人使用《三項目錄》以外的費用及《三項目錄》內(nèi)部分支付費用的20%，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%；患者在診治、購藥時刷卡自動結算；屬于個人自付的費用由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付部分由個人現(xiàn)金結算；屬統(tǒng)籌基金支付的費用，由市醫(yī)保局按月核撥給各定點醫(yī)療機構及指定的定點零售藥店。
（二）參保人員審批后確定的病種年度內(nèi)按統(tǒng)籌基金最高支付限額及病種支付標準享受長期門診待遇，未審批的病種發(fā)生地費用不予支付。病種年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額見下表：
（三）原長期門診規(guī)定的腎功能衰竭患者的透析治療，器官移植患者的抗排異治療按照蘭醫(yī)保[2006]42號文件執(zhí)行。血液透析、器官移植抗排異治療的其它相關費用的報銷比例也調(diào)整為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%。
（四）慢性活動性肝炎、肝硬化確因病情需要使用藥物派羅欣（聚乙二醇干擾素）治療的參?；颊哂啥c醫(yī)療機構指定專家出具專用處方，定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室簽署意見并蓋章后到蘭州市醫(yī)療保險局由專家審批；審批后派羅欣根據(jù)審批使用劑量由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%；此費用不計入慢性活動性肝炎、肝硬化所確定的年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額。
（五）患多種特殊疾病的參保人員，可同時申辦兩種門診特殊疾??；其年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額在單一病種最高支付限額標準（執(zhí)行高標準）的基礎上增加500元。
（六）市直單位公務員門診特殊疾病醫(yī)療費個人自付部分，按照《關于調(diào)整市直單位公務員醫(yī)療補助標準問題的通知》（蘭勞社發(fā)[2006]82號）的有關規(guī)定進行補助。
（七）異地安置及長期駐外人員的門診特殊疾病，按本辦法的相關規(guī)定辦理，病種最高支付限額也按參保地標準執(zhí)行。發(fā)生地門診醫(yī)療費用先由本人墊付，每半年結算一次。腎功能衰竭患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療及慢性活動性肝炎、肝硬化確因病情需要使用藥物派羅欣（聚乙二醇干擾素）治療的參?；颊咧委熂八幤焚M用按本地標準執(zhí)行。
特殊疾病門診長期治療涉及廣大參保人員切身利益，各參保單位和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店要高度重視，加強領導，認真細致地做好這項工作。
本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。在此通知前已辦理特殊疾病門診治療的參保人員仍按原批準時限及待遇支付辦法執(zhí)行。
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